第12号様式(第2条関係)
嘱託医勤務日誌
課長	係員	勤務日時	年　　　月　　　日　　曜日
時　　　～　　　時　　時間	嘱託医印	　	
　	　					
区分	検討総数	検討内訳	照会又は調査した件数
(再掲)	備考	
		承認件数	不承認件数			
医療要否意見書及び精神疾患入院要否意見書	　	　	　	　	　	
その他の要否意見書、診察料請求書等	　	　	　	　	　	
診療報酬請求明細書	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	
ケース検討及び所外活動助言指導件数