第15号様式(第3条関係)
扶養義務者申告書
扶養義務者氏名	年齢	職業	家族構成	要保護者との続柄	住所	扶養能力の有無又は扶養の程度	最近における交際の状況	
　	歳	　	人	　	　	　	　	
　	歳	　	人	　	　	　	　	
　	歳	　	人	　	　	　	　	
　	歳	　	人	　	　	　	　	
　	歳	　	人	　	　	　	　	
　	歳	　	人	　	　	　	　	
　	歳	　	人	　	　	　	　	
上記のとおり申告します。
年　　月　　日
広域振興局長　様
要保護者氏名　　　　　　　　　　印	
注　1　すべての扶養義務者について記入してください。
2　続柄は世帯主の父、妻の母等記入してください。
3　扶養能力の有無又は扶養の程度欄は扶養能力の可能性の有無を記入し、現に扶養されているものは程度方法等を記入してください。
4　最近における交際の状況欄には訪問年1回とか、電話月1回とか具体的に記入してください。