第21号様式(第3条関係)
家賃、地代証明書
借用人	氏名	　	
	住所	　	
証明事項	
　	内容	金額	摘要	
家賃	構造

広さ　　　㎡　室　畳	月に
円
無料		
宅地	㎡	年に　　　　　　　円
月に
無料	支払時期
毎月
年　　　　　　　　回	
田	㎡	年に　　　　　　　円
月に
無料	支払時期
毎月
年　　　　　　　　回	
畑	㎡	年に　　　　　　　円
月に
無料	支払時期
毎月
年　　　　　　　　回	
貸与条件(修繕費負担者等)
契約年月日及び期限
年　　月　　日(ごろ)　　期間
その他	
上記のとおり相違ないことを証明します。
年　　月　　日
貸主地主　　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印