第34号様式の2(第6条関係)
※	　　年　　月　　日交付	検診書	
	交付　　第　　　　　号		

※	検診を受ける者の居住地及び氏名	歳　　男・女	

広域振興局長　様
年　　月　　日
医療機関名　　　　　　　　　　　
院(所)長　　　　　　　　　　印
担当医師(病院の場合)　　　　　

上記の者に対する検診結果は下記のとおりです。

1　傷病名

2　病状

3　診療の要否、診療の方法等に関する意見

※	地区担当員記事	印	※	広域振興局嘱託医意見	印	

(注意)　この検診書は、広域振興局長あて直接送付してください。