第40号様式(第8条関係)
入所依頼(入所委託)書
利用依頼(利用委託)書
番　　　　　号
年　　月　　日

様

広域振興局長　　　　　　　　　　印

入所依頼(入所委託)
利用依頼(利用委託)	について	

生活保護法の規定に基づき、下記の者の	入所
施設利用	を貴施設(あなた)に依頼	
(委託)します。	

記
被保護者氏名	　	生年月日	年　　月　　日(　歳)	男・女	
本人に関する参考事項	世帯主氏名	　	続柄	　	職業	　	
	住所	　	
	特殊技能	　	
	保護の種類	　	
その他参考事項