第41号様式(第9条関係)
生活保護法医療券・調剤券(　　　　年　　月分)
公費負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	有効期間	日から
日まで	
受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	単独・併用別	単独・併用	
氏名	(男・女)	
居住地	　	
指定医療機関名	　	
傷病名	(1)
(2)
(3)	診療別	入院
入院外
訪問看護	歯科
調剤
	
		本人支払額	円	
地区担当員名　　　　　　　　　　取扱担当者名
広域振興局長　　　印	
備考	社会保険	あり　　(健・共)　　なし	
	感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第37条の2	あり　　　　　　　　なし	
	その他