第46号様式(第9条関係)
訪問看護に係る利用料請求書
(　　年　　月分・訪問回数　　回)
訪問看護に係る利用料明細書	基本利用料以外の利用料	単位	単価	金額	摘要	
	　	回	円	円	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	合計金額	請求	※　　決定	
		円	円	
請求書	　(利用者氏名)
　　　　　　　に係る上記明細書による訪問看護に係る利用料を請求します。
　　　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　
広域振興局長　様　　　　事業者名　　　　　　　　印　　　	
(注)　1　※印欄は、京都府広域振興局で記入します。
　　　2　摘要欄には、利用料の内容が分かるように具体的に記入してください。