第47号様式(第9条関係)
※発行年月日	年　月　日	診察料・検査料請求書	医	歯	※　発行取扱者　　　　　　　　　印	
※受理年月日	年　月　日		　		
年　　月　　日

広域振興局長　様

指定医療機関の所在地及び名称　　　　　　　　　　
指定医療機関の長又は開設者氏名　　　　　　　　印

下記のとおり請求します。		
この券による診察年月日	年　　月　　日	※
受診者氏名	男
(　歳)女	　	
請求額	診察料
料
料	初・再点
点
点	(検査名)		
	
合計	点
円	社会保険等負担額	円	差引計	円