第48号様式(第9条関係)

自立支援医療(精神通院医療)に係る診断書料請求書

広域振興局長　　様

年　　月　　日

指定医療機関の　　　　　　　　　　
所在地及び名称　　　　　　　　　　
開設者氏名　　　　　　　　　　　印

下記のとおり　　　　件分を請求します。

記
請求金額	円	
患者氏名	申請月	患者氏名	申請月