第49号様式(第6条関係)
※	年　　月　　日交付	検診料請求書	
	交付　第　　　　号		

年　　月　　日

広域振興局長　　様

医療機関の所在地　　　　　　　　
及び名称　　　　　　　　　　　　
医療機関の長又は　　　　　　　　
開設者の氏名　　　　　　　　　印

下記のとおり請求します。

記

※受診者氏名	※居住地	　	
請求額	診察料	点	(検査名等)	
	料	点		
	料	点		
	料	点		
	合計	点	円	
注　この請求書により直接広域振興局あて請求してください。