第57号様式(第13条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日
京都府知事　　　　様
市町村長　　　　　　　　　印

保護施設設置届出書

下記のとおり生活保護法による保護施設を設置しますので届け出ます。
記
1　保護施設の名称及び種類
2　建物その他設備の規模及び構造
3　取扱定員
定員　　　　　名
現在員　　　　　名(法該当者　　　　　名　　その他　　　　　名)
4　事業開始の予定年月日
5　経営の責任者及び保護の実務に当たる幹部職員の氏名及び経歴
6　経理の方針
(添付書類)
1　記の2の詳細を記載した書類(設計図その他)
2　土地、建物の平面図
3　事業計画及び予算書
4　前2箇年の決算書、事業成績(創設の場合を除く。)
5　設置条例
6　入所者名簿(創設の場合を除く。)
氏名、性別、年齢、世帯主との続柄、入所年月日、受けている保護の種類又は有無等
7　施設を設置しようとする区域の市町村の同意書の写し(施設を設置する市町村がその区域外に保護施設を設置する場合のみ添付してください。)