第58号様式(第13条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日
京都府知事　　　　様
社会福祉法人等名　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印
保護施設設置認可申請書

下記のとおり生活保護法による保護施設を設置したいので認可を申請します。
記
1　保護施設の名称及び種類
2　設置者たる法人の名称並びに代表者の氏名、住所及び資産状況
(1)　法人の名称
(2)　代表者の氏名
(3)　法人の住所
(4)　法人の資産
3　寄附行為、定款その他の基本約款
4　建物その他の設備の規模及び構造
5　取扱定員
定員　　　　　名
現在員　　　　　名(法該当者　　　　　名　　その他　　　　　名)
6　事業開始の予定年月日
7　経営の責任者及び保護の実務に当たる幹部職員の氏名及び経歴
8　経理の方針

　(添付書類)
1　前記4の詳細を記載した書類(設計図その他)
2　土地、建物の平面図
3　事業計画及び予算書
4　前2箇年の決算書、事業成績(創設の場合を除く。)
5　入所者名簿(創設の場合を除く。)
氏名、性別、年齢、世帯主との続柄、入所年月日、受けている保護の種類又は有無等
6　施設を設置しようとする区域の市町村の意見書の写し