第63号様式(第17条関係)
年　　月　　日

京都府知事　　様
所在地　　　　　　　　　　　　　　
保護施設の長　　　　　　　　　　印

入所被保護者状況変動届書

下記のとおり保護の変更(停止、廃止)を要すると認められますので届け出ます。

記

1　入所者氏名
2　変更(停止、廃止)を要する理由及びその年月日