別記様式(附則第2項関係)
(表)
　	
※	受理番号	京第　　　　号	　	
	受理年月日	年　月　日		
利用カード等自動販売機等設置届出書
年　　月　　日

京都府知事　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名〈ふりがな〉　　　　　印
(電話番号　　　　)

利用カード等自動販売機(自動貸出機)の設置について、青少年の健全な育成に関する条例の一部を改正する条例附則第6項の規定により、次のとおり届け出ます。	
自動販売機等の設置場所		
自動販売機等を管理する者	住所
氏名〈ふりがな〉　　　　　　(電話番号　　　　　)	
自動販売機等による販売又は貸付けの開始年月日	年　　　　月　　　　日	
注　1　※欄には、記載しないでください。
2　平成8年10月31日までに届け出てください。
3　「届出者」が法人である場合には、その名称及び代表者の氏名並びに主たる事務所の所在地及び電話番号を記載してください。
4　「自動販売機等の設置場所」は、番地まで記載してください。
5　「自動販売機等を管理する者」の住所及び電話番号は、管理者に確実に連絡が取れる営業所等の連絡先を記載してください。	

(裏)
自動販売機等の設置場所付近(周囲500メートルの区域内)の見取図(付近の道路及び目標となる建物等を記載してください。)
	
※　確認事項	
注　※欄には、記載しないでください。