第7号様式(第11条関係)

年　　月　　日

　　京都府家庭支援総合センター所長　様
　　京都府児童相談所長　　　　　　　様

住所
氏名	
印	

同居届出書

児童福祉法第30条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。
児童を同居させている者	氏名	　	男・女	歳	職業	　	
	住所	　	
	同居している親族	父(　　歳)
母(　　歳)	配偶者(　　歳)	男の子(　　歳)
女の子(　　歳)	
		その他	　	
	上記以外の同居人	年齢及び性別
児童を同居させている者との関係	
同居している児童	氏名	　	男・女	歳	同居させている者との関係	　	
	本籍地	都道府県	　	
	前住所	　	
	同居の目的	1　教育	2　雇用	同居の理由	　	
	就学状況	　	
	親権者又は未成年後見人の氏名	　	男・女	歳	職業	　	
	親権者又は未成年後見人と児童との関係	　	住所	　	
同居を始めた年月日	年月日	児童を同居させるに至つた動機	　	
同居の予定期間	1有(年月日)

2無	衣食費

負担	1　親権者等が全部負担する。
2　親権者等と児童を同居させている者とが負担する。
3　児童を同居させている者が全部負担する。
4　児童が全部負担する。	
児童の受託の際の仲介人の有無	1有
2無	氏名	　	男・女	歳	職業	　	住所	　	
仲介人と児童との関係	　	
同居児童を働かせて
いる場合は、その状況	1
2
3	場所
仕事の内容
賃金	　	
その他参考事項