第8号様式(第11条関係)

年　　月　　日

　　京都府家庭支援総合センター所長　様
　　京都府児童相談所長　　　　　　　様

住所
氏名	
印	

同居廃止届出書

児童福祉法第30条第2項の規定により、次のとおり届け出ます。
同居させていた者の氏名及び住所	　	
同居していた児童の氏名、年齢及び性別	　	
児童福祉法第30条第1項の規定による届出の年月日	　	
同居廃止年月日	　	
同居廃止理由