第12号様式(第17条関係)
年　　月　　日
京都府知事　　　　様

施設名
所在地
施設長氏名	

印	
縁組承諾許可申請書

　民法第797条の規定による縁組の承諾をしたいので、児童福祉法第47条第1項の規定により申請します。
養親	ふりがな
養父氏名	年　　月　　日生	職業	　	
	ふりがな
養母氏名	年　　月　　日生	職業	　	
	現住所	　	
	家族構成
養親を除く。
資産状況	氏名	続柄	生年月日	職業	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
養子	ふりがな
氏名	年　　月　　日生	性別	　	
	本籍	　	
適当とする理由