第5号様式(第2条関係)
(表)
住宅補修(増改築)計画書
※	
現状

計画	
住宅補修及び増改築計画		
資金計画	申請金額	円	
	他からの借入金	円	
	自己資金	円	
	計	円	
※	品名	規格	単価	数量	金額	備考	
工事費見積金額	　	　	円	　	円	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
　上記のとおり見積りします。
　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　見積者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印	

(裏)
※	
　見取図(平面)	
※	
　見取図(立面)	
　注　※印の欄は、見積者において記入してください。