第6号様式(第2条関係)
被災状況調書
被災者	住所	　	
	氏名	　	
被災した日時及び災害の原因	　	
住宅及び家財の被災の状況	　	
被害の見積金額	　	
　上記のとおり被害を受けた住宅に居住していたことを証明します。
　　　　　　　年　　月　　日
　　広域振興局長　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　証明者　職氏名　　　　　　　　　　　　　　　印