第26号様式(第12条関係)

福祉資金貸付辞退・減額申請書

年　　月　　日

広域振興局長　　　　様

借受者　住　所　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　印
　　次のとおり、　　　　福祉資金の	貸付けを辞退したい
貸付金額の減額を希望する	ので申請します。	

資金の種類	資金	
貸付決定番号	　	
	第	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	号	
	　	
既借受金額	円　　月額　円	　年　　月から
　年　　月まで	年　箇月	
辞退時期	年　　　月分から辞退	
減額時期及び減額後の貸付希望金額	年　　　月分から月額　　円に減額	
辞退又は減額理由