第4号様式(第6条関係)

番　　　　　号
年　　月　　日

京都府家庭支援総合センター所長　　　　様

京都府知事　　　　　　　　　　印

障害程度等調査依頼書

下記のとおり障害程度等に関して調査を依頼します。

記

氏名　　　　　　年　　月　　日生

住所

障害名

調査依頼事項　　　1　障害程度

2　将来再認定の要否

3　その他

注　「身体障害者診断書・意見書」の写しを添付する。