第5号様式(第6条関係)

番　　　　　号
年　　月　　日

京都府知事　　　　様

京都府家庭支援総合センター所長　　　　　　　　　　印

障害程度等調査書

下記のとおり調査の結果を報告します。

記

調査依頼番号　　　　　　　　年　　月　　日　　第　　　　号

氏名

住所

障害名

障害程度等の調査内容

1　障害程度

2　将来再認定

要　　　　　　時期　　　　　　年　　月　　日

(理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

否

3　そ　　の　　他