第13号様式(第12条関係)
肢・視・聴・内
来・巡
相談記録票
総括表
受付番号	相談日	年　　月　　日　　場所	　	
氏名		男		年　　月　　日生(　　歳)	
		女	住所		
身体障害者手帳　有(　級)　無　申請中　手帳番号　　　第　　　　　号	
保険種別　国保、社保、生保、労災、その他　年金有無	
家族構成(続柄)(年齢)	
生活環境、生活程度	
生育歴、既往症、職業歴(記録者　　　　　　　　　　　　　　)	
相談の主目的	

障害所見用紙
受付番号	手帳番号　　　第　　　　　号	
氏名	年　　月　　日生	男女	
住所		
①　障害名(部位を明記)	
②	原因となった	交通、労災、その他の事故、戦傷、戦災、疾病	
	疾病・外傷名	先天性、その他(　　　　　　　　　　　　)	
③　疾病・外傷発生年月日　　　　年　　月　　日・場所	
④　参考となる経過・現症(エックス線写真及び検査所見を含む。)

障害固定又は障害確定(推定)　　　　年　　月　　日	
⑤　総合所見

〔将来再認定　要　不要〕
(将来再認定の時期　　年　　月)	
⑥　その他参考となる合併症状	
⑦　摘要・指示等	

相談経過用紙
受付番号　　　　　　　　　　　　手帳番号　　第　　号
相談経過用紙	
氏名	　	年　　月　　日生	相談場所	　	

相談事項	
記録者	
総合判定及び処理指示事項等	
記録者