第5号様式(第4条関係)
(表)
　	加入番号	第　　　　　　号	

京都府心身障害者扶養共済制度加入証書
加入者氏名　　　　　　　　　　　　

　あなたは、京都府心身障害者扶養共済条例に基づき、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　の保護者として共済制度に加入していることを証します。
　　　　　年　　月　　日
京都府知事　　　　　　　　　　印　

加入者	(ふりがな)
氏名	　	
	生年月日	年　　月　　日	
心身障害者	(ふりがな)
氏名	　	
	生年月日	年　　月　　日	
加入日(加入等の効力発生の日)	年　　月　　日	
掛金払込期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで　	

(裏)
1　この証書は、大切に保管してください。もし、この証書を亡失したり、損傷したときは、新しい証書を渡しますから申請してください。
2　掛金は、期日までに必ず納付してください。もし、掛金を3箇月以上滞納されますと、脱退となる場合がありますので、御承知願います。
3　加入者が死亡したり、重度障害となつたときは、その月から心身障害者の生存中毎月所定の給付金を支給します。
4　加入者が、共済制度加入の際提出した書類に不実の記載があつた場合、給付金の請求を怠つた場合、あるいは加入者の死亡又は重度障害が加入者や心身障害者の故意又は重大な過失によるものである場合は、給付金が支給されないこともありますので御承知ください。
5　心身障害者が加入者より早く、又は同時に亡くなつたときは、加入者に対して弔慰金を支給します。
6　5年以上継続した加入期間のある加入者がこの制度から脱退したときは、加入者に対して所定の脱退一時金を支給します。
7　加入者がこの制度に加入した日の年単位の応当日において、65歳に達しており、20年以上又は25年以上継続した加入期間があるときは、掛金を納める必要がありません。
8　掛金や給付金の額について条例の改正があつたときは、改正後の条例の規定を適用します。
9　次に掲げる場合には、速やかにお届けください。
　(1)　加入者、心身障害者又は給付金管理者が氏名又は住所を変更したとき。
　(2)　心身障害者又は給付金管理者が死亡したとき。
　(3)　給付金管理者を指定したり、変更したとき。
　(4)　掛金を納められなくなつたとき。
10　その他この制度の内容については、重要事項説明書を確認してください。