第16号様式(第8条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日
(心身障害者又は給付金管理者)
様
京都府知事　　　　　　　　　　印
京都府心身障害者扶養共済制度給付金不支給決定通知書
年　　月　　日付けで請求のあつた京都府心身障害者扶養共済制度給付金については、次の理由により支給しないことに決定しましたので通知します。
加入番号	第号	死亡・重度障害者(加入者であつたもの)の氏名	　	
心身障害者氏名	　	給付金管理者の氏名	　	

(理由)