別記様式

特別弔慰金支給決定通知書

年　　月　　日

殿

京都府知事　　　　　　　　　　印

京都府心身障害者扶養共済制度特別弔慰金について次のとおり支払を決定しましたから通知します。
	加入番号	　	
加入者の氏名	　	
心身障害者の氏名	　	
特別弔慰金の額	金　　　　　　　　　　　　　円