第2号様式(第7関係)
第　　　　　号
年　　月　　日
様
広域振興局長　　　　　　　　　　印

通院交通費支給(不支給)決定通知書

年　　月　　日付けで、支給申請のあつた通院交通費の助成については、じん臓機能障害者通院交通費支給要綱に基づき、下記のとおり決定したので通知します。

1　次のとおり支給します。

支給額　　　　　　　　　　円

ただし、　　年　　月分から　　年　　月分までの　　箇月分の通院交通費の助成額です。

2　次の理由により支給できません。
理由

注　この決定通知書に基づき　　月　　日までに別添請求書により、通院交通費を広域振興局長あて請求してください。