第12号様式(第8条関係)
	
	公用令書発付番号	第　　　　　号		
	公用令書発付年月日	年　月　日		

救助従事者台帳

住所　　　　　　　　　　　　
職業　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　年　月　日生
	
	従事すべき救助事務	　		
	従事すべき場所	　		
	従事すべき期間	　		
	出向くべき場所	　		
	出向くべき日時	　		
	公用令書取消理由	　		
	負傷し、疾病にかかり、又は死亡した日時	　		
	負傷し、疾病にかかり、又は死亡した原因	　		
	傷病名、傷病の程度及び身体の状況	　		
	備考	　		
	負傷し、疾病にかかり、又は死亡したとき、本人と親族関係にあつた主な者の状況	氏名	本人との続柄	生年月日	職業	備考		
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
	扶助金支給欄	扶助金の種類	金額	支給年月日	備考