別記
第1号様式(第2条関係)
所内整理伝票
年月日
　	医師	X線技師	試験検査技師	保健師	主任	
	　	　	　	　	　	
受付番号	　	カルテ番号	　	原符番号	KD	
住所	　	保険種別	健保共済船保国保後期高齢者生保感予自費その他	本、家、全
本、家、
本、家、半
世、家

公、自

氏名	　				
区分	金額	備考	
　	円	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
合計	　	　	
文書(通)