第3号様式(第3条関係)
年月分診療報酬請求額総括表	
種別	件数	請求点数	請求金額	決定点数	収入年月日	収入金額	請求金額と収入金額との差額	備考	
健保政府	本人	　	　	円	　	　	円	円	　	
	家族	　	　	　						
船員保険	本人	　	　	　	　	　	　	　	　	
	家族	　	　	　						
共済組合	本人	　	　	　	　	　	　	　	　	
	家族	　	　	　						
健保組合	本人	　	　	　	　	　	　	　	　	
	家族	　	　	　						
計A	本人	　	　	　	　	　	　	　	　	
	家族	　	　	　						
後期高齢者医療B	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律C	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	国保	　	　	　	　	　	　	　	　	
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　	〃	　	　	　						
　	〃	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	〃	　	　	　						
計D	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計A＋B＋C＋D