第4号様式
原符総括伝票	
　	
所長	企画調整室長	主任	係員	
　	　	　	　	
年月日分	
収入金額	￥	
原符枚数	枚	
原符番号	KD第号からKD第号まで	
指定金融機関払込年月日	年月日	
歳入科目	(款)使用料及び手数料	(項)使用料	(目)衛生使用料	(節)保健所使用料