第7号様式
集団結核検診名簿	　	　	　	
	既陽性者人員	　	名	
　	実施対象の住所、名称及び代表者名	　				
			ツベルクリン注射人員	名	　	　	
　
	検診実施場所	　	　	　	　					
				(1)使用者	(4)市町村長	判定検査人員	名	　	陰性	名	
　	　	実施主体別	(2)学校長	(5)知事	間接撮影人員	名	　	疑陽性	名	
	実施期間	年月日から年月日まで	(3)施設の長	(6)その他	BCG接種人員	名	　	陽性	名	
			　	精密検査人員	名	　	うち患者数	名	
				血圧測定人員	名	　			
　	感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律及び法以外のものの区分	(1)　法
(2)　法以外	その他	　			
　	
間接撮影番号	氏名	性別	年齢	ツベルクリン反応	BCG接種	間接所見	精検番号	フイルム種別	精検所見	赤沈	検痰	指導上の分類	血圧	その他	
				前回	今回実施月日	判定	前回実施月日	今回実施月日										
　	　	男女	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	男女	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	男女	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	男女	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	男女	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	男女