第12号様式(第7条関係)
理学療法士等修学資金返還計画変更申請書

年　　　月　　　日　

　京都府知事　　　　　　　　　　様

　	修学生	法定代理人(続柄　　　　　)	
ふりがな	　	　	
氏名	印
年　　月　　日生	印
年　　月　　日生	
住所	〒　　　―

(電話番号　　　　―　　　　―　　　　)	〒　　　―

(電話番号　　　　―　　　　―　　　　)	

　	連帯保証人(続柄　　　　　)	連帯保証人(続柄　　　　　)	
ふりがな	　	　	
氏名	印
年　　月　　日生	印
年　　月　　日生	
住所	〒　　　―

(電話番号　　　　―　　　　―　　　　)	〒　　　―

(電話番号　　　　―　　　　―　　　　)	

　　　　年　　月　　日付けで承認された修学資金返還計画を次のとおり変更したいので承認を願います。
　	変更前	変更後	
返還方法	□一括払

□均等払(　　箇月ごとに　　　　　　　円)	□一括払

□均等払　　(　　箇月ごとに　　　　　円)	
返還期間	年　　月から　　年　　月まで(　箇月)	年　　月から　　年　　月まで(　箇月)	
変更理由	

貸与総額(A)	返還免除額(B)	返還済み額(C)	返還残額(A－B－C)	
円	円	円	円	
備考　1　2会計年度以上にわたり引き続いて貸与を受けたときは、各年度分を合わせて記入してください。
　　　2　法定代理人は、修学生が未成年の場合にのみ記入してください。