第25号様式督促状
第25―①号様式督促状(督促状・領収書)

25―①
〔収入徴収者〕
↓↑｜
〔企業出納員〕
↓
〔納入義務者〕
↓↑
〔金融機関〕
	督促状・領収書
(最下葉の注意事項をよく御覧ください。)	納入場所	京都府病院事業出納取扱金融機関	取扱庁所	　	　	
		年度	京都府病院事業会計	款	項	目	節		
	(住所氏名)

〒

様	督促番号	　	(督促　内容)		
		督促	※
年月日	　		
				金額	百万	千	円	　	
					　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		納期(当初)	
年月日														
		納期(指定)	※
年月日	※
延滞金
遅延利息
(日分)	百万	千	円	　	
					　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
御注意
この用紙は切り離さず4枚とも金融機関へ提出してください。																	
		(備考)														
			※
合計額	百万	千	円		
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	
当初の納期限を経過した今日なお未納ですので指定納期までに納入してください。
既に納入された場合は、本状と行き違いになったものですからあしからず御了承ください。
(収入徴収者職氏名)
印	上記の金額を領収しました。	　	　	
					
		京都府病院事業出納取扱金融機関
銀行(本)支店	領収日付印	
京都府病院事業				
		取扱銀行	銀行(本)支店