第5号様式(第4条関係)
入院保証書
1(患者氏名)が入院しましたうえは、諸規則を守り、療養に専念するよう指示しますとともに、患者の身の上に関する事項を引き受けます。
2入院料等所定の料金未納の際は、本人に代り必ず支払います。
3連帯保証人が転居等により住所を異にしたときは、直ちに届け出、旅行等で長期不在の場合は代理人をたてます。

年月日

京都府立洛南病院長　　殿

連帯保証人住所(TEL)　　　　　　　　　　
本人との関係　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
生年月日　　　　　　　　　　　
備考　連帯保証人は成年者で、原則として京都府内で独立の生計を営み、患者と同居の親族でない料金を負担する能力を有する者であること。