別記第2号様式
療育給付意見書	
本人氏名	　	男・女	生年月日	年　　月　　日	
本人住所	　	
病名	　	発病年月日	年　　月　　日	
病状	　	
これまでに行なわれた治療	　	
今後の治療方針	　	
療育見込期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
学習を行なうについての意見および期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
　上記のとおり診断する。

　　　　　　　年　　月　　日	
　	指定療育機関の名称および所在地	　	
医師氏名　　　　　　　　　　　印　	
注意　(1)　合併症を有する場合には病名欄に併記すること。
(2)　症状欄には患部X線所見を出来る限り明細に記入すること。