別記第2号の2様式
申請者氏名	　	本人氏名	　	
児童の属する世帯構成	(1)
世帯構成員名	続柄	性別	生年月日	職業
(勤務先)	(2)
階層区分	(3)
所得税額	(4)
備考	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
(5)	氏名	　	　	　	　	　	　	　	
世帯外扶養義務者	住所								
									
	氏名	　	　	　	　	　	　	　	
	住所