別記第3号様式
療育券	
交付番号	京都府第号	交付年月日	年　　月　　日	
被保険者証等の記号および番号	　	保険者等の名称	　	
受療者	氏名	　	
	生年月日	年　　月　　日	男・女	
申請者	氏名	　	
	生年月日	年　　月　　日	受療者との続柄	　	
	住所	　	職業	　	
指定療育機関	名称	　	
	所在地	　	
診療	予定期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
	承認期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
学習	予定期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
	承認期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
　　上記のとおり決定する。

　　　　　　　　年　　月　　日

京都府知事　氏名印　　	
経由責任者	保健所長　氏名印　　	
(日本標準規格A列5)