別記第4号様式
　	療育給付
療育給付継続
医療用補装具交付
看護料
移送費	不承認決定通知書	
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　	
　　　　　　　　　殿

京都府知事　氏名印　　	
　　　年　　月　　日付申請の	療育給付
療育給付継続
医療用補装具交付
看護料
移送費	については、下記の事由により不	
承認とする。	
記	
経由保健所名	保健所長　　印　　	
注意　不要の文字は抹消すること。