別記第6号様式
療育給付継続承認書	
受療者氏名	　	男・女	生年月日	年　　月　　日	
扶養義務者
住所氏名	　	本人との続柄	　	
療育券番号	　	従前の承認期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
継続療育予定期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
本承認書の承認期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
指定療育機関名	　	

　上記のとおり承認する。

　　　　　　　年　　月　　日	
京都府知事　氏名　　　　　　　　印　　	
経由保健所名	保健所長　　印