別記第8号様式
　	看護移送	承認書	
承認番号	　	承認年月日	　	療育券番号	　	
受療者氏名	　	男・女	生年月日	　	
申請者住所
氏名	　	
承認内容	看護	期間	　	
		金額	　	自己負担額	総額	円	
					医療費	円	
			1日円日間計円		看護料	円	
	移送	区間	　	
		方法	　	
		年月日	　	
		金額	　	自己負担額	総額	円	
					医療費	円	
					移送費	円	
指定療育機関名	　	
　上記のとおり承認する。

　　　　　　　年　　月　　日

京都府知事　氏名印　　

経由保健所名	保健所長　　印