別記第11号様式
療育医療用補装具交付承認書	
承認番号	　	療育券番号	　	
申請者氏名	　	受療者氏名	　	
補装具の種目、型式	　	
価格	円	社会保険等負担額	自己負担額	
		円	円	
補装具製作所名	　	
指定療育機関名	　	
備考	
　上記のとおり承認する。

　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　殿

京都府知事　氏名印　　
	
適合検査
年月日	　	指定療育機関
担当医師
氏名	印　　	
申請者
受領印	　			
経由保健所名	保健所長　　印