別記第14号様式
学習用品・日用品受領書	
学習用品・日用品名	数量	備考	
　	　	　	
　上記のとおり受領しました。

　　　　　　　年　　月　　日

　京都府知事　　殿

(受療者氏名　　　　　)　　　　　　　　
保護者住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印