第2号様式(第3関係)

　　年度結核予防費補助金交付申請書

　1　健康診断費
　	　箇所数	　対象人員ａ	　受診人員ｂ	　受診見込率	健康診断	　合計金額	
					間接撮影	直接撮影		
					保健所実施	医療機関実施	保健所実施	医療機関実施		
					70mm	100mm	70mm	100mm				
				b／a
(％)								
高校生	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
19歳以上の学生	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
施設	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計　　　　　　A	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
支出額　(円)　 　B	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
1人当たりの支出額(円)　B／A	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
交付基準算定額(円)	単価　C	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	C×A	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　注　健康診断は、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律施行令(平成10年政令第420号)第12条第1項第2号及び第4号の規定により、学生又は生徒は入学した年度、施設入所者は65歳に達する日の属する年度以降毎年度受ける必要があります。

　2　健康診断の実施(予定)時期　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで