公共井戸検査調書
検査年月日	年月日	
　	
所有者住所・氏名	　	
設置場所	　	
使用目的	　	
1現場検査	
井戸の周辺環境	便所からの直線距離　　　　　　m	その他汚染からの距離　　　　　m	汚染源の構造	
井戸の構造	種類	　	全深	m	
	井戸枠の高さ	㎝	井戸枠の材質	　	
	ふたの有無及び材質	　	
井戸の揚水形式及びその方法	ポンプの形式	　	
	ポンプの能力	　	
貯水槽の容量及び給水方法	種別	　	　	　	　	
	容量	m3	m3	m3	m3	
	給水方法	　	
浄水設備	　	
消毒設備	　	
2水質検査	
検査項目	測定値	検査項目	測定値	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
上記の公共井戸は、しゆん工届のとおり設置されていることを確認しました。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年月日
検査員　職　氏名　　印