第15号様式(第18条関係)
測定記録表その1(ばい煙等)
測定年月日及び時刻
(開始時刻～終了時刻)	　　	
測定者	　　	
測定方法	　　	
排出口	測定対象施設	　　	
	施設の使用状況	　　	
	び燃料
原料及	種類(硫黄含有率(％))	　　	
		使用量(kl/h)	　　	
	排出ガス量
(Nm3/h)	平均	　　	
		最大	　　	
	硫黄酸化物	濃度
(ppm)	平均	　　	
			最大	　　	
		排出量
(Nm3/h)	平均	　　	
			最大	　　	
	ばいじん	濃度
(g/Nm3)	平均	　　	
			最大	　　	
		酸素濃度(％)	平均	　　	
		排出量
(g/h)	平均	　　	
			最大	　　	
	有害物質	①	　　	平均	　　	
				最大	　　	
		②	　　	平均	　　	
				最大	　　	
		③	　　	平均	　　	
				最大	　　	
		④	　　	平均	　　	
				最大	　　	
敷地境界	測定地点	A	B	C	D	
	有害物質	①	　　	平均	　　	　　	　　	　　	
				最大	　　	　　	　　	　　	
		②	　　	平均	　　	　　	　　	　　	
				最大	　　	　　	　　	　　	
		③	　　	平均	　　	　　	　　	　　	
				最大	　　	　　	　　	　　	
		④	　　	平均	　　	　　	　　	　　	
				最大	　　	　　	　　	　　	
	一般粉じん	①	　　	平均	　　	　　	　　	　　	
				最大	　　	　　	　　	　　	
		②	　　	平均	　　	　　	　　	　　	
				最大	　　	　　	　　	　　	
	特定粉じん(石綿)
(本/l)	平均	　　	　　	　　	　　	
		最大	　　	　　	　　	　　	
備考1「原料及び燃料の種類(硫黄含有率(％))」の欄の記入に当たっては、質量％又は体積％の別を明示してください。
2有害物質及び一般粉じんについては、測定物質名と単位を記入してください。
3敷地境界測定のみを実施した場合においても、施設の使用状況、原料及び燃料の種類及び使用量を記入してください。

測定記録表その2(汚水)
測定年月日及び時刻	採水場所	施設の使用状況	採水者	分析者	測定項目	備考	
	名称	排水量
(m3/日)				　	　	　	　	　		
　　	　　	　　	　　	　　	　　	　	　	　	　	　	　　	
備考採水の年月日と分析の年月日が異なる場合には、備考欄にこれを明示してください。