別記第1号様式(第1条関係)
浄化槽保守点検業者登録(新規・更新)申請書
年　　月　　日
京都府知事　　　　様
申請者　住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　　	
氏名	法人にあつては、名称及び代表者の職・氏名	印	
年　　月　　日生
電話番号
※登録番号
浄化槽保守点検業者の登録に関する条例	第3条第1項	の規定による登録を受け	
	第3条第3項		
たいので、申請します。

備考　※登録番号は、更新の登録申請を行う場合に、従前の登録番号を記載してください。

※登録番号	第　　　　　　　号	
※登録有効期間	年　　月　　日～　　年　　月　　日	
1　名称(商号)	　　	
2　氏名
法人にあつては、代表者の職・氏名	　　	
3　住所
法人にあつては、主たる事務所の所在地	郵便番号

電話番号　　　　　　　　	
4　役員	
氏名	氏名	
　　	　　	
　　	　　	
　　	　　	
　　	　　	
　　	　　	
　　	　　	
　　	　　	
　　	　　	
　　	　　	
　　	　　	
　　	　　	
5　営業所	
※名称	所在地	電話番号	
　　	　　	　　	
　　	　　	　　	
　　	　　	　　	
　　	　　	　　	
　　	　　	　　	

備考　1　「※登録番号」及び「※登録有効期間」の欄には記載しないでください。
　　　2　「※名称」の欄は、営業所が複数ある場合には、主たる営業所の後に「(主)」と記載してください。

6　営業区域	
　　	　　	　　	　　	
　　	　　	　　	　　	
　　	　　	　　	　　	
　　	　　	　　	　　	
　　	　　	　　	　　	
　　	　　	　　	　　	
　　	　　	　　	　　	
　　	　　	　　	　　	
　　	　　	　　	　　	
　　	　　	　　	　　	
　　	　　	　　	　　	
7　浄化槽管理士	
氏名	浄化槽管理士免状交付番号	所属営業所の名称	担当営業区域名	
	※	登録浄化槽管理士証番号			
　　	※	　　	　　	
　　	※	　　	　　	
　　	※	　　	　　	
　　	※	　　	　　	
備考　(※　)には記載しないでください。