第6号様式(第5条関係)

浄化槽保守点検業者登録事項変更登録申請書

年　　月　　日
京都府知事　　　　様
申請者　住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　　	
氏名	法人にあつては、名称及び代表者の職・氏名	印	
年　　月　　日生
電話番号
登録番号
下記のとおり浄化槽保守点検業者の登録に関する条例第7条第1項の規定による登録を受けたいので、申請します。
記
従前の営業区域名	新たに設けようとする営業区域名	
　　	　　	

登録番号	第　　　　　　　号	
登録有効期間	年　　月　　日～　　年　　月　　日	
1　名称(商号)	　　	
2　氏名
法人にあつては、代表者の職・氏名	　　	
3　住所
法人にあつては、主たる事務所の所在地	郵便番号

電話番号　　　　　　　	
4　役員	
氏名	氏名	
　　	　　	
　　	　　	
　　	　　	
　　	　　	
　　	　　	
　　	　　	
　　	　　	
　　	　　	
　　	　　	
　　	　　	
　　	　　	
5　営業所	
名称	所在地	電話番号	
　　	　　	　　	
　　	　　	　　	
　　	　　	　　	
　　	　　	　　	
　　	　　	　　	

6　営業区域	
　　	　　	　　	　　	
　　	　　	　　	　　	
　　	　　	　　	　　	
　　	　　	　　	　　	
　　	　　	　　	　　	
　　	　　	　　	　　	
　　	　　	　　	　　	
　　	　　	　　	　　	
　　	　　	　　	　　	
　　	　　	　　	　　	
　　	　　	　　	　　	
7　浄化槽管理士	
氏名	浄化槽管理士免状交付番号
登録浄化槽管理士証番号	所属営業所の名称	担当営業区域名