第11号様式(第11条関係)

登録浄化槽管理士証再交付申請書

年　　月　　日

京都府知事　　　　様

申請者　住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　　	
氏名	法人にあつては、名称及び代表者の職・氏名	印	
電話番号

登録浄化槽管理士証の再交付を受けたいので、浄化槽保守点検業者の登録に関する条例施行規則第11条第3項の規定により申請します。
浄化槽管理士氏名	(　　年　　月　　日生)	
登録浄化槽管理士証番号	(　　年　　月　　日交付)	
浄化槽管理士免状交付番号	(　　年　　月　　日交付)	
浄化槽保守点検業者名	　　	
所属営業所名	　　	
再交付を申請する理由	き損・汚損・亡失