別記第1号様式(第12関係)
災害発生状況報告書
　	第号
年月日	
　　京都府知事　　　　様	
高等技術専門校長　　　印	
　次のとおり災害が発生したので報告します。	
訓練生氏名	　	性別	男・女	
	　年月日	生(　　　　歳)	訓練科	　	
住所	　	
災害発生の場所	　	災害発生の日時	　	
傷病名	　	傷病の部位及び程度	　	
発生の原因及び発生の状況	　	
療養機関の名称	　	
傷病の状況